Чем опасна дифтерия и как от нее защититься

Сегодня дифтерия является почти забытой болезнью, но вплоть до первой половины XX века болезнь была одной из основных причин детской смертности

«Мать подала акушерке девочку, которая стала биться и хотела, видимо, кричать, но у нее не выходил уже голос. Мать хотела ее защитить, но мы ее отстранили, и мне удалось заглянуть при свете лампы-молнии девочке в горло. Я никогда до тех пор не видел дифтерита, кроме легких и быстро забывшихся случаев. В горле было что-то клокочущее, белое, рваное...

…Ямки втягивались в горле у девочки при каждом дыхании, жилы надувались, а лицо отливало из розоватого в легонький лиловый цвет. Эту расцветку я сразу понял и оценил. Я тут же сообразил, в чем дело…. «У девочки дифтерийный круп, горло уже забито пленками и скоро закроется наглухо...».

Михаил Булгаков, «Стальное горло»

(из цикла рассказов «Записки юного врача»)

Рассказывает ведущий эксперт Центра молекулярной диагностики CMD ЦНИИ Эпидемиологии Роспотребнадзора Михаил Лебедев  

Дифтерия (от греческого diphthera - кожа, пленка) – острое инфекционное заболевание, характеризующееся местным фибринозным воспалением, чаще всего слизистых оболочек рото- и носоглотки, а также токсическим поражением сердечно-сосудистой, нервной и выделительной систем.

Заболевание известно с глубокой древности.  Сегодня дифтерия является почти забытой болезнью, но вплоть до первой половины XX века болезнь была одной из основных причин детской смертности. Только в 1943 году в Европе дифтерию перенесли 1 миллион человек, из которых умерли 50 тысяч. Но с конца 1940-х годов, после массового введения вакцинации, произошло резкое снижение заболеваемости во всём мире. По данным ВОЗ (Всемирной организации здравоохранения), на фоне массовой вакцинации 1980-2000 гг. число зарегистрированных случаев дифтерии снизилось более чем на 90%.

^{Photo by Heather Barnes on Unsplash}

Сегодня у нас в стране ситуация с дифтерией находится под постоянным жестким контролем. Благодаря широкому охвату вакцинацией (97%) отмечаются единичные случаи заболевания. Но забывать о дифтерии пока преждевременно - она никуда не исчезла. И при изменении по каким-либо причинам ситуации болезнь готова снова нанести удар. Пример этому есть, причём из совсем недавнего прошлого: в 1989 году в СССР было зарегистрировано 839 случаев дифтерии, а на постсоветском пространстве на фоне ослабления программ вакцинации - уже 47 802 случая, погибло 1746 человек (данные 1994 года). Только ближе к началу 2000-х годов эпидемию удалось остановить.

Возбудитель дифтерии

Возбудитель болезни - коринебактерия Corynebacterium diphtheriae (дифтерийная палочка, бацилла Лёффлера) - был открыт Эдвином Клебсом в 1833 году в срезах пленок из ротоглотки больных, а уже через год Фридрих Лёффлер выделил чистую культуру дифтерийной палочки. В 1888 году Эмиль Ру и Александр Иерсен доказали, что поражения сердца, почек и центральной нервной системы, вызванные дифтерией, обусловлены воздействием на организм не самой бактерии, а вырабатываемого ею бактериального токсина (экзотоксина). Штаммы коринебактерий, вырабатывающие экзотоксин получили название токсигенных.

Именно экзотоксин является главным фактором патогенности дифтерийной палочки и его воздействие на организм лежит в основе всех клинических проявлений дифтерии, как местных, так и общих.

Как передаётся дифтерия

Основной путь передачи - воздушно-капельный. Источником заражения могут быть не только больные дифтерией, но и здоровые носители инфекции. Значительно реже инфицирование возможно и контактно-бытовым путем (через руки, предметы обихода).

Дифтерия отличается высокой заразностью. По последним данным индекс репродукции (количество людей, которых заражают типичные заболевшие) составляет 1,7–4,3 (примерно, как у COVID-19).

Наиболее опасны в плане распространения инфекции больные с дифтерией носа, зева и гортани, так как они активно выделяют возбудителя заболевания с выдыхаемым воздухом. Здоровые (бессимптомные) носители дифтерийной палочки менее заразны – они вызывают на 59-87% меньше случаев инфицирования. Но в то же время они могут быть источниками инфекции более 1 месяца.

Дети 3-7 лет наиболее восприимчивы к заражению дифтерией, однако в последние время увеличилась заболеваемость подростков и взрослых.

Клинические проявления дифтерии

Инкубационный период при дифтерии колеблется от нескольких часов до 7-10 суток (чаще 2-5 суток). Клинические проявления дифтерии разнообразны и зависят от локализации процесса и его тяжести. Наиболее тяжело заболевание протекает у детей младшего возраста.

В зависимости от локализации процесса различают дифтерию ротоглотки (встречается наиболее часто – до 99% случаев), носа, гортани, глаза, половых органов, кожи.

Дифтерия ротоглотки обычно начинается с повышения температуры тела до 38-39°С в течение 2-3 дней, общего недомогания, слабости и боли в горле при глотании. Миндалины увеличены в размерах, отёчны. На их поверхности появляется псевдомембрана - плотные плёнки бело-серого цвета, состоящие из бактерий, разрушенных клеток, лейкоцитов и белка фибрина. Псевдомембрана плотно прилегает к подлежащим тканям, при попытках её удалить ткани кровоточат. Вокруг псевдомембраны отмечается выраженная воспалительная зона. Отмечается увеличение и болезненность шейных лимфоузлов.

Плёнки псевдомембраны могут распространяться на нёбный язычок, мягкое нёбо, носоглотку. При поражении гортани возможна закупорка её просвета псевдомембраной и развитие дифтерийного (истинного) крупа.

Различают 3 стадии развития дифтерийного крупа:

• катаральная: громкий, «лающий» кашель, осиплость голоса;
• стенотическая: признаки стеноза (сужения) гортани - удлинение вдоха, потеря голоса, нарастание одышки, беззвучный кашель;
• асфиксическая: развитие дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности.

Без оказания своевременной медицинской помощи больной дифтерией может умереть.

После перенесённого заболевания формируется нестойкий иммунитет, который сохраняется примерно 10 лет. Повторные заболевания возможны, но протекают легче и без осложнений.

Лабораторная диагностика дифтерии:

1. Микробиологическое исследование на возбудитель дифтерии (Corynebacterium diphtheriae) -  обследование лиц с подозрением на дифтерию; обследование контактных лиц; оценка эффективности проводимой антибактериальной терапии.

2. Полуколичественное определение антител к возбудителю дифтерии методом РПГА - оценка эффективности вакцинопрофилактики; обследование лиц с подозрением на дифтерию (в качестве дополнительного показателя); эпидемиологические обследования.

Лечение дифтерии

Введение антитоксической противодифтерийной сыворотки (ПДС) является основным методом специфической терапии дифтерии, но это лечение имеет эффект только в первые часы болезни (до того, как значительная часть экзотоксина поступит в клетки организма). Кроме того, сывороточная терапия нередко сопровождается развитием различных осложнений, поэтому проводится под тщательным наблюдением и по жизненным показаниям.

Важными компонентами лечения является антибактериальная терапия, дезинтоксикация, симптоматическая терапия (жаропонижающие, противовоспалительные, седативные средства, противомикробные средства местного действия и др.).

Бессимптомным носителям с целью предотвращения распространения инфекции назначаются антибиотики.

Как защититься от дифтерии

В основе профилактики дифтерии лежит вакцинация, проводимая в соответствии с Национальным календарем профилактических прививок. В состав современных вакцин входит дифтерийный анатоксин - своего рода «облегченная версия» токсина, которая не может причинить вред, но вызывает иммунную реакцию.

Вакцинация проводится по схеме: 3– 4, 5–6 месяцев. Первая ревакцинация проводится в 18 месяцев, вторая – в 6-7 лет, третья – в 14 лет. Средняя продолжительность иммунной защиты после прививки - примерно 10 лет, поэтому для поддержания стойкого напряженного иммунитета, защищающего от заболевания, каждые 10 лет необходимо ревакцинироваться.

И последнее важное замечание. Прививка от дифтерии направлена только против бактериального экзотоксина — то есть даже вакцинированные люди могут быть носителями дифтерийной палочки и источником инфекции! Это важно знать тем, кто по каким-то причинам не желает вакцинировать своего ребёнка, считая, что в окружении привитых детей и взрослых ему ничего не грозит. Это не так, в случае с дифтерией такая стратегия не работает.