Ожирение во время беременности: вариант нормы или дополнительные риски

В Екатеринбурге состоялось секционное заседание, посвященное влиянию лишнего веса матери на внутриутробное развитие ребенка

23 марта в рамках III Общероссийского научно-практического семинара «Репродуктивный потенциал России: уральские чтения» состоялось секционное заседание «Ожирение — спутник-вредитель счастливого материнства». Председателем заседания выступил заслуженный деятель науки РФ, член-корреспондент РАН, д.м.н., профессор, заведующий кафедрой акушерства и гинекологии с курсом перинатологии РУДН Виктор Евсеевич Радзинский.

По данным ФГБУН «ФИЦ питания и биотехнологии», около 30% россиян страдают от ожирения[1], и год от года эти показатели только растут.  Лишний вес потенциально опасен для каждого человека, независимо от пола и возраста, однако в особой группе риска находятся женщины, планирующие беременность. Ожирение — это хроническое прогрессирующее заболевание, имеющее ряд различных осложнений и рецидивирующий характер.  Оно может вмешаться в репродуктивный процесс на любом этапе — от зачатия и течения беременности до непосредственно родов — и значительно осложнить его. Нарушение обмена веществ, изменения гормонального фона, дисфункция лютеиновой фазы, ановуляция, а также синдром поликистозных яичников — одни из самых часто встречающихся последствий ожирения у женщин. При этом, по словам доктора медицинских наук, профессора кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии медицинского факультета РУДН М.Б.Хамошиной, представившей доклад «Ожирение и здоровый ребенок», наиболее опасно скрытое ожирение, то есть незаметное визуально. Между тем отложение подкожного жира вокруг талии и на животе может привести к дефициту прогестерона, а это в свою очередь опасно бесплодием. Поэтому даже если женщина имеет нормальную массу тела, необходимо провести простейшую диагностику. Важным показателем, иногда даже более информативным, чем ИМТ, считается соотношение окружности талии и окружности бедер. В норме оно должно составлять до 0,85 включительно, а превышение означает наличие висцерального ожирения, более опасного и критичного для репродуктивных органов, чем ожирение по гиноидному типу.

На этапе планирования беременности стоит также помнить, что избыточный вес зачастую негативно влияет на фолатный цикл и способствует накоплению аминокислоты, опасной невынашиванием беременности и даже бесплодием. Между тем, фолаты невероятно важны для здоровья будущего ребенка — особенно на ранних сроках. Они участвуют в синтезе ДНК и РНК, а также в формировании нервной трубки плода, из которой позже будет развиваться головной и спинной мозг ребенка. Недостаток фолиевой кислоты (витамина В9) может стать причиной появления дефектов нервной трубки. Это, в свою очередь потенциально опасно развитием гидроцефалии, анэнцефалии (отсутствие головного мозга), задержки умственного и физического развития, плацентарной недостаточности и других серьезных внутриутробных пороков. Поскольку нервная трубка начинает закладываться в первые же дни беременности, то к моменту зачатия организм должен быть обеспечен защитным уровнем фолатов в эритроцитах (906 нмоль/л). Достичь этого можно с помощью заблаговременной дотации фолиевой кислоты. Практически всем женщинам подходит ежедневная дозировка 800 мкг.[2] Согласно результатам двойного плацебо-контролируемого исследования, прием фолиевой кислоты в дозировке 800 мкг в сутки в сочетании с другими витаминами группы В, С и РР позволяет достичь необходимого уровня фолатов за 4 недели[3], а также снизить риски развития дефектов нервной трубки на 92%[4] (исследования проводились на единственном в России мультивитаминном препарате с доказательной базой по профилактике дефектов нервной трубки «Элевит Пронаталь»). Женщинам же с ожирением рекомендуется повышенная доза фолиевой кислоты — 1 мг в сутки, при этом оптимально получать 800 мкг в составе витаминно-минерального комплекса и 200 мкг в составе монопрепраратов, чтобы избежать рисков передозировки других микроэлементов.

Не менее опасно ожирение и риском рождения ребенка весом более 4 килограмм при доношенной беременности (макросомия). В первую очередь макросомию провоцирует чрезмерный перенос глюкозы от матери к плоду, что приводит к гипергликемии и гипертрофии клеток поджелудочной железы ребенка и ряду осложнений в родах (переломы ключиц, асфиксия, гематомы, паралич диафрагмального нерва у новорожденного, нарушение сократительной способности матки у женщины). Также возрастают риски ожирения и сахарного диабета у ребенка в будущем. Развитие макросомии провоцирует не только избыточный вес у матери, но и дефицит микронутриентов, участвующих в углеводном обмене. Профессор Ших Е.В. в своем докладе «Макросомия. Как не оказаться в стране великанов?» подчеркнула, что исследования лаборатории обмена витаминов и минеральных веществ Института питания РАМН показали: от 50 до 70% беременных женщин в России имеют дефицит трех и более микронутриентов. В то же время дотация необходимых микронутриентов — витаминов группы В, магния, цинка, хрома, кальция, витамина D и аскорбиновой кислоты — помогает снизить риски осложнений на 5,2%. При этом необходимо учитывать, что наиболее эффективно они будут обеспечивать профилактику в составе витаминно-минеральных комплексов, поскольку на путях метаболизма все элементы неразрывно связаны между собой. Так, магний приводит диамин в активную форму, пантотеновая кислота усиливает действие аскорбиновой кислоты, аскорбиновая кислота, в свою очередь, восстанавливает витамин Е.

Чтобы снизить перинатальные риски, вероятность репродуктивных потерь, акушерских осложнений (гипертензии, макросомии, гестационного диабета, преждевременных родов) и развития сопутствующих заболеваний, будущей матери необходимо достичь возрастной нормы массы тела — или по крайней мере заметно снизить её, поскольку потеря хотя бы 10% веса, как правило, приводит к восстановлению овуляции. Стабилизация массы тела должна быть достигнута за два-три месяца до наступления беременности. Существуют различные методики, которые могут применяться как самостоятельно, так и в комплексе. Правильное питание (белково-овощной низкоуглеводный рацион), оптимальные щадящие физические нагрузки, персонифицированная медикаментозная терапия для коррекции эндокринных нарушений, при необходимости — хирургическое вмешательство.

По словам председателя секционного заседания профессора Виктора Евсеевича Радзинского, современная ситуация с ожирением у беременных приобретает все более тревожный характер.  Болезнь (а ожирение признано болезнью) становится вариантом нормы — настолько, что зачастую врачи даже не диагностируют его у пациенток при весе более 90 килограмм. Между тем у большинства женщин с избыточным весом повышены показатели, отражающие среднее содержание сахара в крови за долгое время. Это означает, что у них повышен и риск развития гестационного диабета — одного из главных факторов макросомии. Поэтому прегравидарная подготовка — это забота не только о здоровье матери, но и о благополучии будущего ребенка. Персонифицированное заблаговременное планирование беременности — снижение массы тела, достижение оптимального витаминного статуса, отказ от вредных привычек, медицинское обследование — во всем мире считается наиболее эффективным и действенным способом сократить перинатальные и акушерские риски.