Страховые представители III уровня начали работу

Институт страховых представителей – пациентоориентированный проект, направленный на оптимизацию деятельности страховых медицинских организаций. Цели проекта, реализация которого началась в июле 2016 года, - обеспечение и защита прав застрахованных граждан, их информационное сопровождение на всех этапах получения медицинской помощи, в том числе при проведении профилактических мероприятий, повышение уровня информированности граждан об их возможностях и правах в системе ОМС.

 

Страховые представители III уровня – это высококвалифицированные специалисты с высшим медицинским образованием и опытом в практическом здравоохранении не менее 5 лет. В их задачи входит:

 

·         Участие в разрешении спорных ситуаций, возникающих между пациентом и медицинской организацией непосредственно в процессе получения медицинской помощи, с целью принятия мер, направленных на соблюдения прав граждан;

·         Взаимодействие с застрахованным лицом и медицинской организацией по фактам нарушения профиля и сроков осуществления плановых госпитализаций;

·         Отбор случаев для проведения тематических экспертиз по фактам несостоявшихся плановых госпитализаций по причине отсутствия медицинских показаний;

·         Проведение экспертизы качества или медико-экономической экспертизы оказания медицинской помощи в рамках рассмотрения обращений застрахованных лиц;

·         Индивидуальное сопровождение застрахованных лиц с хроническими неинфекционными заболеваниями, лиц, поставленных на диспансерное наблюдение после стационарного лечения с острым коронарным синдромом и острым нарушением мозгового кровообращения, онкозаболеваниями, с целью информирования о необходимости постановки на диспансерный учет в связи с заболеванием, и установленной частоте наблюдения;

·         Контроль своевременности явки и напоминание о необходимости своевременного прохождения диспансерных осмотров застрахованными лицами, подлежащими диспансерному наблюдению;

·         Мониторинг потребления медицинской помощи лицами, состоящими на диспансерном наблюдении: повторные вызовы скорой медицинской помощи и случаи экстренной госпитализации в краткий срок по одному поводу, разъяснительная работа о необходимости своевременного обращения к участковому врачу. Проведение тематических экспертиз по указанным случаям;

·         Участие в работе школ здоровья и привлечение к участию в их мероприятиях застрахованных лиц, имеющих II группу здоровья.

 

 

Предварительные итоги работы института страховых представителей:

 

За полтора года, прошедшие с начала внедрения института страховых представителей, у граждан сформировался определенный кредит доверия к ним, как к своим помощникам. Об этом свидетельствуют и  изменения в  структуре обращений к страховым представителям. Если раньше граждане обращались в свои страховые компании в основном по вопросам полисного обеспечения, то теперь все чаще вопросы связаны с организацией медицинской помощи, например, работой медицинских организаций, видом, качеством и условиями предоставления медицинской помощи по ОМС, выбором медицинской организации в системе ОМС. Число таких обращений в целом по РФ возросло на 25 %.  Только доля устных обращений за консультациями выросла на 9,4% (3 кв. 2016 и 3 кв. 2017 г. данные ФФОМС). 

 

Среди результатов работы страховых представителей I уровня (по данным ФФОМС):

 

·         Время ожидания ответа сотрудника контакт-центра не превышает в среднем 20 сек;

·         Время обработки обращения сократилось в 2 раза;

·         Около 90% вопросов застрахованных решаются при первичном обращении.

 

Среди результатов работы страховых представителей II уровня:

 

·        Увеличение доли обоснованных жалоб застрахованных лиц на 5% по данным формы ПГ;

·        Увеличение суммы возмещений застрахованным лицам со стороны медицинских организаций в рамках мероприятий по досудебной защите прав на 40% по данным формы ПГ;

·        Содействие в разрешении 98,7% спорных случаев в досудебном порядке по данным формы ПГ (в 2016 г. – 88,3%);

·        Индивидуальное информирование 25,8 миллионов граждан о возможности прохождения диспансеризации по данным ФФОМС (это 99,3% граждан, подлежащих информированию);  

·        Увеличение числа граждан, прошедших диспансеризацию на 6,2 % в 2017 году по сравнению с 2016 по данным ФФОМС.

 ​

Структура института страховых представителей:

 

Страховые представители I уровня, представленные сотрудниками контакт-центров страховых медицинских организаций, начали работу в июле 2016 года. Основная задача этих специалистов – предоставление по устным обращениям граждан информации справочно-информационного характера по вопросам ОМС.  Их функции включают в себя:

 

·         Прием, учет и обработку входящих звонков в соответствии с утвержденными сценариями;

·         Консультирование обратившегося в контакт-центр о его правах и возможностях в системе ОМС;

·         Напоминание о необходимости прохождения диспансеризации или профилактических осмотров;

·         Проведение телефонных опросов, например, о доступности и качестве мед. помощи;

·         Маршрутизацию звонков на страховых представителей II и III уровней.

 

Страховые представители II уровня начали свою работу с января 2017 года Страховые представители II уровня организовывают работу с конкретными обращениями застрахованных лиц, принимают меры по восстановлению их законных прав при обращении за медицинской помощью.  Их функции включают в себя:

 

·         Защиту прав застрахованных в системе ОМС, работу с обращениями;

·         Консультирование по вопросам оказания различных видов медицинской помощи, в том числе высококвалифицированной медицинской помощи;

·         Информирование о профилактических мероприятиях, учет и контроль их прохождения;

·         Контроль организации плановых госпитализаций;

·         Контроль прохождения диспансеризации;

·         Обеспечение взаимодействия страховых представителей всех уровней.

 

Количество страховых представителей I, II и III уровня (по данным ФФОМС на 10.2017 г.):

 

·         3 572 страховых представителя I уровня;

·         4 137 страховых представителя II уровня;

·         1 035 страховых представителей III уровня, из них обучено в 2017 году -  364.