Немного о календаре…

20 января 2011 года на сайте Минздравсоцразвития России появился новый вариант Национального календаря профилактических прививок. А значит, с момента выхода в свет нового календаря утрачивает силу предыдущий его вариант - от 27 июня 2001 г. № 229 «О Национальном календаре профилактических прививок и календаре профилактических прививок по эпидемическим показаниям».

Практика показала, что в календаре было достаточно слабых мест, и схема вакцинации требовала пересмотра. Были внесены изменения в существующие в календаре профилактические прививки (например, в схему вакцинации от гепатита В и полиомиелита), а также в календарь добавлена дополнительная прививка – от гемофильной (или по другому ХИБ-инфекции).

Как врач-педиатр, работающий непосредственно с вакцинацией и детьми прививочного возраста, позволю себе высказать личное мнение о наметившихся положительных сдвигах в календаре. Я не отношусь к «ярым прививочникам», хотя я конечно, только за прививки. Но я за разумный подход, и календарь наконец дает право считать, что вскоре сделаются еще шаги в сторону расширения показаний и списка прививок, но и более строго станут оговариваться отводы и противопоказания. Требования к вакцинам должны быть жесткими. А вот планы по вакцинации и стимулирование их выполнения должны быть отменены – это вредит национальной политике вакцинации, заставляя врачей пренебрегать во многих случаях относительными противопоказаниями, прививая приболевших детей «на свой страх и риск», что приводит к повышению процента осложнений и постпрививочных реакций.

Подход к вакцинации надо индивидуализировать, а сроки должны быть примерными ориентирами, своего рода идеальными сроками, на которые нужно ориентироваться в разработке индивидуальной схемы (по аналогии с таблицами роста и веса детей, помесячными прибавками), но не строгой задачей прививания точно в срок.

Многие частные клиники и отдельные врачи (в том числе и автор) уже перешли на данную схему вакцинации, которая является индивидуализированной, но большинство муниципальных поликлиник еще работают по принципу плановости и подотчетности, что очень печально…

Подробнее об изменениях


В календарь введена новая прививка – ХИБ по сокращению от первых букв Haemophilus influenzae тип b, Гемофильная палочка типа b. Зачем она появилась в календаре? Это резонный вопрос многих родителей. Дело в том, что гемофильная инфекция – это особый микроб, который опасен в основном детям, причем до 5-7 летнего возраста, когда иммунная защита организма еще слаба и легко развиваются серьезные инфекции. Она, наряду с менингококком, очень часто является причиной менингитов у детей, на ее счету примерно треть от всех детских пневмоний, практически каждое третье ОРЗ, бронхит или отит – это заслуга этой коварной палочки.

Кроме этого, до половины детей садикового возраста являются носителями этой палочки, не болея или в прошлом переболев этой болезнью. А так как передается она воздушно-капельно, контактно и даже через еду, становится очевидным – почему при начале хождения в садик дети часто и тяжело болеют. Дети до 5 лет не могут сформировать адекватного иммунитета к ХИБ и могут болеть ею неоднократно, существенно подрывая свое здоровье. Факторами риска является не только поступление в садик, но и аллергия, анемия, возраст до года, тогда инфекция чаще всего принимает тяжелую форму.

Ранее врачи-педиатры рекомендовали ее вместе с пневмококковой и менингококковой вакциной для дополнительной вакцинации перед садиком, и вот, наконец, ее включили в список основных календарных прививок.

«Ну и чем же опасна она, сейчас так много мощных антибиотиков», - могли бы возразить родители, - «Это же микроб – дать антибиотик и дело с концом». К сожалению, антибиотики – это палка о двух концах. Сегодня неоправданно широкое применение их при детских болезнях привело к формированию у ХИБ-инфекции рекордной устойчивости к большинству широко применимых групп антибактериальных препаратов. На нее не действуют пенициллины, тетрациклины, цефалоспорины, левомицетин – то есть основные, которыми и работают врачи при ОРЗ. Кроме того, сама лабораторная диагностика этой инфекции затруднена – она плохо растет на средах, и определяют ее не все лаборатории.

ХИБ-инфекция не нова. Ее давно изучают и знают врачи, и вакцина от нее существует не один год. Но, чтобы быть включенной в национальный календарь, она прошла достаточно глубокие и долгие клинические испытания и оказала действительно очень заметные результаты. Анализ данных по многим странам (США, Великобритания, Франция, Канада, Финляндия и др.), где прививают данную вакцину, за 10 лет показал снижение заболеваемости в 4-10 раз, по сравнению с не привитыми детьми, особенно в группе посещающих детские сады.

Как ее проводят?


В Национальном календаре стоит четкое указание на применение. Курс вакцинации против гемофильной инфекции для детей в возрасте от 3 до 6 месяцев состоит из 3 инъекций по 0,5 мл с интервалом 1-1,5 месяца.

Для детей, которые не получали первую вакцинацию в 3 месяца, иммунизация проводится по следующей схеме:
- для детей в возрасте от 6 до 12 месяцев из 2 инъекций по 0,5 мл с интервалом в 1-1,5 месяца
- для детей от 1 года до 5 лет однократная инъекция 0,5 мл.

Чем и как ее проводят?


Обычно ее делают параллельно АКДС препаратом Пентаксим – в нем включены АКДС, полиомиелит и ХИБ-инфекция отдельным шприцом. Возможно применение и отдельной вакцины – она называется «акт-ХИБ», все эти вакцины импортного производства, высокоочищенные и имеют малую реактогенность, а значит, хорошо переносятся. Противопоказана она только тем малышам, у кого имеется непереносимость столбнячного анатоксина, но тогда и АКДС тоже не делается.

Вакцина имеет практически 100% эффективность на срок до 5 лет, то есть на все то время, пока гемофильная инфекция наиболее опасна для ребенка. Ревакцинации после истечения срока в пять лет не требуется.

Из побочных эффектов очень редко может быть небольшое уплотнение в месте введения и краснота, температура на нее не повышается.

Эту вакцину можно сочетать со всеми другими вакцинами, кроме БЦЖ и бешенства – ее всегда делают отдельно.

Об изменении в вакцинации гепатита В


Вакцинация от гепатита В постоянно меняет свою схему – изначально она была по схеме 0-1-6 месяцев для детей, не относящихся к группе риска, затем в начале 2000 годов ее сменили на схему – 0-3-6 месяцев, как якобы более эффективную и позволяющую уменьшить число походов к врачу, но на сегодня схема вновь пересмотрена и произошел возврат к первоначальному варианту – 0-1-6 месяцев. Скорее всего, это обусловлено нагрузкой на иммунитет в три месяца, когда и без нее делается много прививок. Плюс ко всему, в вопросах вакцинации гепатита, В отличие от большинства остальных вакцин, крайне принципиальны сроки введения именно первой и второй прививок от гепатита В. Между ними не должно проходить более 4-5 месяцев, иначе пропадает первоначально сделанный в роддоме укол и приходится начинать схему вакцинации заново.

Как врач-педиатр, считаю данную схему оптимальной и более целесообразной. Она позволяет создать более напряженный иммунитет на длительный срок. Вакцинация детей по особым показаниям (из групп риска, от мам с гепатитом и т.д) изменений не претерпела – она проводится по схеме – 0-1-2-12 месяцев. Это позволяет предотвратить развитие гепатита В у ребенка, даже если его мама больна.

Для детей старше одного годика и для взрослых, кто не прививался ранее, схема вакцинации также предложена с пересмотром – первая доза в день приема, следующая доза – через месяц от первого укола, третья доза – через полгода от первого укола. Тогда вакцинация считается полностью завершенной, и иммунитет формируется полноценно.

Для родителей, переживающих за состав вакцины и содержащиеся в ней опасные вещества (в частности, ртутьсодержащий мертиолят), в календаре строго прописано – «9. При проведении иммунизации против гепатита В детей первого года жизни, против гриппа детей с 6 месячного возраста и учащихся 1-11 классов школ используются вакцины без ртутьсодержащих консервантов».

Поговорим о полиомиелите


В схеме вакцинации от полиомиелита изменения произошли по сроку и по препаратам: он, как и раньше, прививается параллельно с АКДС в 3, 4.5 и 6 месяцев, но, первые две вакцинации детям делаются инактивированной (убитой) вакциной в уколе, а вот третья вакцинация обычным малышам делается живой полиомиелитной вакциной (ОПВ), закапывается в рот. Это сделано для более активного формирования и общего и кишечного иммунитета в связи с высоким риском заноса полиомиелита в страну, из-за его вспышки в соседних с нами странах. Исключением являются «дети, находящиеся в закрытых детских дошкольных учреждениях (дома ребенка, детские дома, специализированные интернаты (для детей с психоневрологическими заболеваниями и др.), противотуберкулезные санитарно-оздоровительные учреждения), по показаниям вакцинируются трехкратно вакцинами для профилактики полиомиелита (инактивированными)». По показаниям возможна вакцинация третьей ИП, если ребенок болен тяжелым заболеванием сердца, почек или другими по согласованию с иммунологом.

Ревакцинация от полиомиелита осуществляется в 18 и 20 месяцев опять же живой полиомиелитной вакциной (ОПВ, капли в рот), что позволяет создать полноценный защитный барьер на пути распространения вируса.

Многих родителей пугает риск возникновения ВАП (вакцино-асссоциированного паралича из-за введения живого ослабленного вируса). Но, защиту от ВАП дает первое введение ИПВ – когда антитела развиваются уже в организме малыша до того момента, как будет введен в кишечник живой ослабленный вирус. Тогда он будет совершенно не опасен, даже если ребенок сильно ослаблен. Капли «освежают» созданный уколами иммунитет и укрепляют его.

В 14 лет теперь рекомендована повторная ревакцинация от полиомиелита ОПВ-вакциной для освежения иммунитета.

Другие инфекции


Если ребенок по каким-то причинам не был привит от краснухи, то с годовалого до 18 летнего возраста ему рекомендуется однократная иммунизаций от кори и краснухи. Те же самые рекомендации распространяются на девушек возраста 18-25 лет, не болевших этими болезнями (или если они не помнят, была прививка или болела ли) или не имеющими отметки в карте об иммунизации или болезни.

Даже если девушка болела, а ей будет сделана прививка, это не навредит здоровью и иммунитету, а только освежит иммунную память, надежно защитив на будущее.

О региональных календарях


В зависимости от региона возможно введение в календарь дополнительных вакцин, как это делается, например, в Москве. С 31 марта 2011 года по календарю для Москвы:


  • в 12 месяцев в календарь введена вакцинация от ветряной оспы, она проводится однократно не болевшим или не привитым детям с года, которые идут в садик или едут в лагеря.
  • в 24 месяца введена вакцинация против пневмокковой инфекции, ее проводят однократно. Кроме того, ее делают и взрослым, если они относятся к группе риска (часто болеют или страдают хроническими заболеваниями бронхолегочной системы, больны диабетом, и др.)
  • детям 3-6 лет введена вакцинация от гепатита А,
  • девочкам 12-13 лет введена вакцинация от вируса папилломы человека, «проводится девочкам из групп риска в соответствии с инструкциями по применению вакцин (профилактика рака шейки матки, острых и хронических инфекций, вызываемых ВПЧ, предраковых поражений, вызываемых онкогенными вирусами папилломы человека)».

 


Позволю себе заметить, что календарь города Москвы, с расширенным списком вакцинации – это перспектива национального календаря, такой план иммунизации позволит достаточно выражено снизить заболеваемость среди детей раннего возраста, особенно поступающих в детские сады и школы. Данные болезни включаются в календарь не просто так, они существенно влияют на заболеваемость и тяжесть протекания инфекций, частоту осложнений. То, что появилась возможность управлять такими инфекциями, как ветрянка, менингококковая и пневмококковая инфекция, гепатит А – это очень хорошо. Ведь наиболее опасны они именно в детском возрасте, а смертельные осложнения дают в основном у детей до 6-7 лет.