С каждым годом все больше женщин испытывают проблемы с зачатием. Каковы причины и что делать, если беременность не получается? Разбираемся вместе с консультантом форума Материнство, врачом акушером-гинекологом Неотложка.

Что мешает забеременеть

Гормон Когда
сдавать		 Диагностическая
ценность		 За что
отвечает, эффекты		 Где
выраба-тывается
Эстроген
(эстрадиол)

Фолликулярная
фаза* (на 3-8 день МЦ)

Овуляция*
(на 13-15 день МЦ, лучше
определять по приросту базальной
температуры или данным УЗИ-мониторинга)

Лютеиновая фаза
(на 20-22 день МЦ, как дополнительное
исследование)

При недостатке эстрогенов невозможен рост эндометрия (толщина должна быть не менее 8 мм), из-за меньшей толщины эндометрия невозможна имплантация эмбриона.

При избытке эстрадиола возможен слишком интенсивный рост эндометрия, что приводит к его гиперплазии и повышенному риску опухолевых заболеваний.

Стимулирует становление вторичных женских половых признаков на этапе полового созревания; рост и пролиферация эндометрия в репродуктивном периоде; увеличение сократительной деятельности матки и труб; увеличение растяжимости цервикальной слизи; кристаллизация слюны и цервикальной жидкости в "лист папоротника"; развитие протоков молочных желез; снижает температуру тела.

 яичники (растущий фолликул)
Прогестерон

Фолликулярная
фаза (на 3-8 день МЦ)

Лютеиновая
фаза* (на 20-22 день МЦ)

При недостатке прогестерона невозможна секреторная трансформация эндометрия,
не накапливаются питательные вещества для эмбриона, из-за чего невозможна его имплантация. Повышен риск выкидыша на раннем сроке.

Секреторная
трансформация эндометрия (наполнение
желез эндометрия секретом); снижение
мышечной активности матки и труб;
загустевание цервикальной слизи;
развитие протоков молочной железа;
повышает температуру тела; поддерживает
беременность, не дает отторгнуться
эндометрию

 яичники (желтое тело)
Тестостерон

Фолликулярная
фаза* (на 3-8 день МЦ)

Овуляция (на 13-15
день МЦ, как дополнительное
исследование)

Лютеиновая фаза
(на 20-22 день МЦ, как дополнительное
исследование)

Возможна сдача в любой день цикла

При избытке тестостерона подавляется выработка ФСГ и ЛГ, из-за чего не наступает овуляция.

Вторичные
половые признаки - оволосенение лобка,
подмышечных областей, ног.

 яичники и надпо-чечники
ФСГ (фолликул-стимули-рующий
гормон)

Фолликулярная
фаза* (на 3-8 день МЦ)

Овуляция (на 13-15
день МЦ, как дополнительное
исследование)

Лютеиновая
фаза* (на 20-22 день МЦ)

При недостатке ФСГ не может вырасти фолликул, нет овуляции. Вторичным является снижение эстрогенов и маленькая толщина эндометрия.

Рост, развитие
фолликула, частично желтого тела.

 гипофиз
ЛГ (лютеи-низирующий
гормон

Фолликулярная
фаза* (на 3-8 день МЦ)

Овуляция*
(на 13-15 день МЦ, лучше определять
по приросту базальной температуры или
данным УЗИ-мониторинга)

Лютеиновая фаза
(на 20-22 день МЦ, как дополнительное
исследование)

При недостатке ЛГ плохо растет как фолликул, так и желтое тело. Возможна ановуляции с преждевременной лютеинизацией
фолликула (он становится желтым телом еще до овуляции).

Рост, развитие желтого
тела на месте лопнувшего фооликула, частично
рост фолликула до его разрыва.

 гипофиз
Пролактин

Фолликулярная
фаза* (на 3-8 день МЦ)

Овуляция (на 13-15
день МЦ, как дополнительное
исследование)

Лютеиновая фаза
(на 20-22 день МЦ, как дополнительное
исследование)

Возможна сдача в любой день цикла.

Повышенный уровень пролактина тормозит выработку ФСГ и ЛГ, что приводит к отсутствию овуляции - ановуляции.

Трансформация
молочных желез, выделение молока и
молозива.

 гипофиз
17-ОП (окси-прогестерон) Фолликулярная
фаза* (на 3-8 день МЦ). Возможна сдача в любой день цикла		 Гормон является предшественником для
тестостерона, этрадиола и кортизола. Повышение уровня может свидетельствовать о врожденной гиперплазии надпочечников, об их опухоли. Понижение уровня может
свидетельствовать о болезни Аддисона. В целом повышение 17-ОП приводит к повышению тестостерона и
подавлению овуляции.		 Множество функций, объединяет функции
тестостерона, эстрадиола, кортизола.		 надпо-чечники
и яичники
17-кето-стероиды Фолликулярная
фаза* (на 3-8 день МЦ). Возможна сдача в любой день цикла.		 Лучше сдавать вместо 17-КС ДГЭА. Основной фракцией 17-кетостероидов является ДГЭА (см. ДГЭА). Данные гормоны косвенно отражают выраженность и источник (надпочечники, а не яичники) андрогении. Если уровень повышен, может быть ановуляция. Множество функций, объединяет функции
тестостерона, эстрадиола, кортизола. Определяется в суточной моче.		 надпо-чечники
ДГЭА (дегидро-эпиандро-стерон)

Фолликулярная
фаза* (на 3-8 день МЦ)

Овуляция (на 13-15
день МЦ, как дополнительное
исследование)

Заменяет исследование на 17-кетостероиды! Возможна сдача в любой день цикла.		 Секретируется корой надпочечников и
является предшественником биосинтеза
тестостерона и эстрогенов. Данный гормон косвенно отражает выраженность и источник (надпочечники, а не яичники) андрогении. Если уровень повышен, может быть ановуляция.		 Множество функций, объединяет функции
тестостерона, эстрадиола, кортизола.		 надпо-чечники
ТТГ (тирео-тропный
гормон)		 Фолликулярная фаза
(на 3-8 день МЦ, как дополнительное
исследование)		 При повышении тиреотропного гормона
усиливается выработка пролактина, тормозится выработка ФСГ и ЛГ, что
приводит к отсутствию овуляции.		 Воздействуя на щитовидную железу,
заставляет ее синтезировать Т3 и Т4.		 гипофиз
свободный
T3		 Фолликулярная фаза
(на 3-8 день МЦ, как дополнительное
исследование)		 Как увеличение уровня гормонов
щитовидной железы, так и его снижение приводит к бесплодию у женщин и мужчин.		 Влияние на обмен белков, жиров,
углеводов.		 щитовидная железа
свободный
T4		 Фолликулярная фаза
(на 3-8 день МЦ, как дополнительное
исследование)		 Как увеличение уровня гормонов
щитовидной железы, так и его снижение приводит к бесплодию у женщин и мужчин.		 Влияние на обмен белков, жиров,
углеводов.		 щитовидная железа

Звездочкой* отмечается фаза исследования, обязательная для данного гормона.

Зеленым отмечены гормоны, могущие косвенно влиять на регуляцию менструального цикла. 

Время сдачи гормонов рассчитано на цикл длиной в 28 дней. Если цикл иной длины, вносятся коррективы.

Во-первых, для того, чтобы начать предпринимать какие-то действия, должно пройти время. Для молодой пары, активно живущей половой жизнью, это время составляет 6 месяцев активных (не реже 3-4 раз в неделю) сексуальных отношений без предохранения. Если половая жизнь менее активная, то должно пройти около года. В любом случае, в медицине принято ставить диагноз «бесплодие» только после года безуспешных попыток.

  • Ежемесячная плодовитость в норме составляет 30%. 
  • Ежемесячная частота беременности у пар с необъяснимым бесплодием (НБ) составляет 1,5-3%. 
  • В течение 3 лет 60% пар с диагнозом НБ, существующим менее 3 лет, достигнут беременности без лечения. 
  • При диагнозе НБ, существующем более 3 лет, вероятность беременности снижается на 24% каждый последующий год. 
  • Окончательный диагноз НБ требует применения технологий ЭКО.

Желательно все же начинать обращаться к докторам уже после 6 месяцев попыток, так как это позволяет в первую очередь сэкономить время и быстрее приблизиться к рождению желанного ребенка.

Итак, через что придется пройти? Какие обследования нужно будет сделать под бдительным присмотром лечащего врача?

Первый комплекс включает в себя частично то, что нужно сделать еще до начала планирования (даже если все это было сделано, результаты уже устарели и придется повторять):

1) Общий осмотр гинеколога , осмотр шейки в зеркалах, двуручное исследование. Анамнез (чем когда болели, какой цикл, когда были последние месячные и т.д.).

2) Сдача анализов на скрытые инфекции (TORCH-комплекс), а именно посев на уреаплазму, микоплазму; антитела к хламидиям, вирусу герпеса, вирусу папиломы человека, цитомегаловирусу.

3) Мазок из влагалища на гонококк и флору.

4) PAP тест или тест по Папа-Николау на онкоцитологию шейки матки (не обязателен, к бесплодию отношения не имеет, но полезно для профилактики рака шейки матки).

5) УЗИ малого таза трансвагинальным датчиком трижды

  • сразу после месячных
  • периовуляторный период (предполагаемой овуляции)
  • пик второй фазы (если цикл 28 дней, то на 20-23 день).

6) Гормоны /этрадиол, прогестерон, ФСГ, ЛГ, 17-ОП, тестостерон, дегидроэпиандростерон (ДГЭА), 17-кетостероиды, пролактин/ дважды или трижды. У каждой лаборатории свои нормы - они зависят от методик определения гормонов .

  • в начале цикла 5-6 день
  • в середине цикла
  • в конце цикла 21-25 день 

(если есть отклонения, подозревается эндокринное бесплодие)

Вкратце о том, когда какие гормоны сдавать

(выше расположена целая таблица!)

За основу берется цикл 28 дней, если длина иная, вносятся коррективы.

1)Фолликулярная фаза (на 3-8 день МЦ)
-обязательно: Пролактин; ФСГ/ЛГ, Пг, Э, Тс, ДГЭА, 17-ОП, 17-кетостероиды
-дополнительно: ТТТ, общие Тз и Т4, свободные Тз и Т4

2)Овуляция  (на 13-15 день МЦ,  лучше определять по приросту базальной температуры или данным УЗИ-мониторинга)
-обязательно: ЛГ, Э
-дополнительно: ФСГ, Пролактин, Тс, ДГЭА

3)Лютеиновая фаза  (на 20-22 день МЦ)
-обязательно: ФСГ, Пг
-дополнительно: ЛГ, Пролактин, Тс, Э

Дополнительные методы оценки гормонального фона

Иногда определения базального уровня гипофизарных и яичниковых гормонов бывает недостаточно, так как даже нормальный уровень того или иного гормона не всегда обеспечивает нужные для зачатия процессы. Тогда на помощь приходят другие тесты функциональной диагностики:

1) Биопсия эндометрия - наиболее точный способ (в различных вариантах - аспирационный кюретаж, аспирационная биопсия, цуг /соскоб/). Биопсия у нерожаших женщин должна проводиться только по строгим показаниям из-за своей инвазивности. /В основном оценивается степень секреторной трансформации эндометрия под воздействием прогестерона./

2) Оценка кариопикнотического индекса (КПИ) /устарел, используется редко, по нему оценивается эстрогенная насыщенность организма/.

3) Исследование растяжимости цервикальной слизи, оценка расширения наружного зева шейки матки /"симптом зрачка"/, оценка кристализации слюны или шеечной слизи /"симптом папоротника"/.  Степень растяжения слизи самостоятельно может оценивать пациентка. Так же сейчас имеются в продаже мини-микроскопы, с помощью которых оценивают "лист папоротника". 

4) Оценка базальной температуры (БТ) . /Думаю, тут пояснять не следует - все планирующие знакомы с правилами/

5) Осмотр андролога или уролога, сдача спермы для анализа спермограммы /для мужа, при плохой сперме ставится диагноз мужского бесплодия, дальнейшее обследование и лечение проводит уролог-андролог/.

Немного подробнее о нормах для спермограммы

Критерии Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ):

  • Число сперматозоидов  -  20 млн/мл и более  /если меньше - олигоспермия/
  • Активно-подвижных  - 25% и более  /если меньше - астенозооспермия/
  • Морфология  - 50% нормальных спермиев и более  /если меньше - тератозооспермия/
  • Агглютинация  - не должно быть
  • Объем эякулята  - 2 мл и более
  • Кислотность  -  от 7,2 до 7,8 pH
  • Лейкоциты  - менее 1 млн/мл  /если больше - пиоспермия/

Если в сперме нет спермиев - азооспермия.
Если нет эякулята вообще - аспермия.

Далее в обследовании имеются различия в зависимости от результатов первого комплекса исследований:

I. Если цикл регулярный, гормоны в норме, все анализы первого комплекса нормальные, то делается:

1) Посткоитальный тест (после полового акта через несколько часов берется шеечная слизь, и если там спермии живы, двигаются, то тест считается положительным; если спермии мертвы – тест отрицательный /на основании ставится диагноз иммунологического бесплодия/)

2) При положительном посткоитальном тесте делается гистеросальпингография (производится на 6-7 день цикла, в матку нагнетается рентгеноконтрастное вещество, делается снимок, на котором видно, прошло ли вещество через трубы в брюшную полость, или нет) /если обе трубы непроходимы, ставится диагноз трубно-перитонеального бесплодия/.

3) Если трубы проходимы и посткоитальный тест положителен, то делают лапароскопию, подозревая невоспалительные заболевания типа эндометриоза.

II. Если цикл НЕрегулярный, и(или) ЕСТЬ какие-либо отклонения в гормонах.

1) При нормальном уровне пролактина дополнительно назначают исследования на тиреотропный гормон (ТТГ), который может подавлять овуляцию и нарушать цикл /при повышенном уровне ТТГ ставят диагноз гипертиреоз и лечат его, следом нормализуется овуляция/
2) Если уровень пролактина повышен, делают рентгенографию черепа или компьютерную томографию в поисках опухоли гипофиза. /Если паталогии на рентгене нет, то ставят диагноз функциональной гиперпролактинемии, лечат парлоделом/.

III. Если цикл НЕрегулярный и ЕСТЬ лабораторные и КЛИНИЧЕСКИЕ проявления гормонопатии (ожирение, оволосенение по мужскому типу и т.д.)

1) Если повышен уровень тестостерона, 17-ОП или дегидроэпиандростерона, делают пробу с дексаметазоном, если при приеме дексаметазона уровень этих гормонов снижается на 75%, значит источник повышения андрогенов – надпочечник /диагноз – надпочечниковая гиперандрогения, лечат дексаметазоном/. Если снижение происходит только на 25%, то ставят диагноз - болезнь поликистозных яичников /лечат резекцией яичника или стимуляцией овуляции/

2) Если при приеме дексаметазона нет уменьшения андрогенов, делают компьютерную томографию в поисках опухоли надпочечников.

Если ни одно из проведенных исследований не подтвердило отклонений, то проводится углубленная диагностика по направлениям:

А. По иммунологическим факторам (исключение иммунологического бесплодия)

1) Определение антиспермальных антител имуноферментным методом в крови обоих супругов /у мужчин также в самой сперме/.

2) MAR-тест . Тест, который определяет процент сперматозоидов, связанных с антителами (прямой MAR-тест). Тест является международно признанным стандартом диагностики иммунологического бесплодия. Тест обладает высокой специфичностью, но не всегда высокой чувствительностью.

3) Могут также быть сделаны тесты: а) Immunobead-тест , является аналогом MAR-теста и б) тест латекс-агглютинации - по сути определяют то же самое, что предыдущие.

4) Тесты на диагностику антифосфолипидного синдрома (АФС) 

  • Исследование венозной крови на волчаночный антикоагулянт (ВА) 
  • Исследование крови на антифосфолипидные антитела /АФС лечится комплексно, вобэнзим, затем препараты, разжижающие кровь - фраксипарин и т.д. плюс дексаметазон/

Б. По генетическим факторам (исключение генетического бесплодия)

1) Для женщины: 

  • Исследование кариотипа и определение частоты спонтанных хромосомных аберраций . 
  • В случае остановки развития эмбриона (замершая беременность) – цитогенетическое исследование плода. 

2) Для мужчины: 

  • Исследование кариотипа и определение частоты спонтанных хромосомных аберраций . 
  • Исследование микроделеций AZF локуса в Y хромосоме.Позволяет выявить одну из самых распространенных генетических причин мужского бесплодия. 
  • Исследование наиболее частых мутаций в гене муковисцидоза (кистозный фиброз). Более чем у 50% мужчин с врожденным отсутствием семявыводящих протоков обнаруживаются мутации в гене муковисцидоза (кистозный фиброз). Выявление подобных генетических нарушений у мужчины позволит провести адекватную программу по решению проблемы бесплодия и скорректировать врачу комплекс мер по ведению беременности для предотвращения рождения ребенка, больного кистозным фиброзом (муковисцидозом).

О внутриматочных спиралях и других методах контрацепции

На мой взгляд, внутриматочная спираль (ВМС) - плохой метод контрацепции, особенно для нерожавших или рожавших, но планирующих еще детей в ближайшее время. Кроме того, ВМС зачастую не предотвращают оплодотворение и даже имплантацию, то есть прямо говоря - ВМС в некотрых циклах просто вызывают выкидыш, что может оказаться неприемлимым для многих женщин.

Есть КОК, есть мини-пили, есть крема, свечи, презервативы, диафрагмы, кольца, инъекционные и имплантационные контрацептивы. Ну зачем при таком богатом выборе пользоваться ВМС? Берегите себя, свое здоровье, свое потомство! 

О микрофлоре влагалища и инфекциях

Степень чистоты влагалища - это характеристика состава влагалищной среды (флора + лейкоциты + эпителиальные клетки организма).

  • I степень (так называемый нормоценоз) характеризуется преобладанием лактобактерий (палочек Додерлайна), единичными лейкоцитами и эпителиальными клетками.
  • II степень (промежуточный тип) характеризуется появлением небольшого количества кокковой флоры, лейкоцитов и т.д.

I и II степень считаются физиологической нормой.

  • III степень (дисбиоз) характеризуется существенным уменьшением палочек Додерлайна и существенным увеличением другой флоры, не характерной для влагалища. Клинически у женщины могут при этой степени появиться гнойные выделения.
  • IV степень (вагинит) - полное отсутствие лактобактерий, наличие пестрой бактериоскопической картины, множество лейкоцитов. Гнойные выделения, зуд.

III и IV степень считаются патологическими и их необходимо лечить.

Краткий вывод - во влагалище женщины должны преобладать молочно-кислые бактерии (они же лактобактерии, они же палочки Додерлайна), они способны убивать "плохую" флору, в том числе грибки.

Есть вагинальные свечи, содержащие палочки Додерлайна, называются Ацилакт. Довольно хорошее средство в лечении легких форм дисбиоза влагалища.

Теоритически, микоплазма и уреаплазма являются условно-патогенной флорой. Это значит, что их проживание в организме допускается, и лечить их нужно так, на всякий случай, перед беременностью, потому как они могут при определенных условиях вызвать инфицирование плода (пневмония, менингит). Что же касается хламидии, то это уже патогенная флора, доказанно вызывающая спаечный процесс в малом тазу и непроходимость труб при длительном течении заболевания, поэтому хламидиоз лечить надо всегда, при любых условиях, и до победного конца.

О недостаточности второй фазы цикла

Недостаточность второй фазы (синоним - недостаточность лютеиновой фазы, НЛФ) - это состоянии, при котором менструальное желтое тело не может полноценно выполнять свою функцию, концентрация прогестерона снижена, и временные рамки выработки прогестерона уменьшены. Следствием этого является недостаточная секреторная трансформация эндометрия. Эмбрион в таком случае либо не успевает закрепиться на стенке матки и его вымывает с преждевременной менструацией, либо просто не может этого сделать. 

Клинически НЛФ проявляется либо кровянистыми мажущими выделениями за 4-5 дней до полноценной менструации, либо бесплодием, либо и тем, и другим. 

Диагностика заключается в:

  • Исследовании гормонов второй фазы цикла (на 20-22 день МЦ, обязательно сдаются: ФСГ, Пг, дополнительно: ЛГ, Пролактин, Тс, Э)
  • Анализе данных измерения базальной температуры (БТ). НЛФ на графике проявляется следующим образом: 2 фаза длится менее 12 дней, подьем температуры не велик, обычно не превышает 36,9 градусов, разница средней температуры 1 и 2 фазы составляет менее 0,4 градусов.

Лечение НЛФ заключается в назначении сразу после овуляции прогестероновых препаратов (Дюфастон, Утрожестан) в течении 10-12 дней для поддержки 2 фазы. В случае наступления беременности у женщины с НЛФ пости всегда наблюдается вторичная недостаточность желтого тела беременности, поэтому прием прогестерона в таком случае нужно продолжать до 16-18 недели беременности.

О недостаточности первой фазы цикла

Недостаточность первой фазы более сложна по структуре, чем второй фазы. Если во втором случае все зависит от желтого тела, то в первом может быть сочетание проблем с гипофизом (недостаток ФСГ, избыток пролактина, тиреотропного гормона) и проблем с самим фолликулярным аппаратом яичников (яичниковая недостаточность). Схема такова: гипофиз вырабатывает ФСГ (и ЛГ), эти гормоны заставляют фолликулы яичников расти, и большие фолликулы вырабатывают эстрогены, которые в свою очередь влияют на эндометрий матки и заставляют его расти в толщину, грубо говоря. Основным проявлением недостаточности 1 фазы могут быть:

  • Ановуляция
  • Проявления эстрогенной недостаточности: сухость слизистой влагалища, приливы, потливость (проявления похожи на климактерические). Отсутствие расширения зева в середине цикла ("симптома зрачка"), кристаллизации выделений ("листа папоротника").
  • Нарушения цикла
  • Бесплодие

По БТ можно косвенно судить об эстрогенной недостаточности - БТ держится высокой в первой фазе, в районе отметки 36,8. У вас 36,6 - в принципе это вполне нормально, но важна разница между средними температурами 1 и 2 фазы, она должна быть 0,4 градуса как минимум.

Однако если женщина плохо спит, часто просыпается по ночам, показатели базальной температуры искажаются и не могут служить показателем овуляции.

Чтобы узнать причину ановуляции, нужно сдать гормоны. Иногда все в норме, но есть недостаток эстрогенов, эндометрий не вырастает. Тогда лечат такую чистую эстрогенную недостаточность препаратами эстрогена (микрофоллин например). В других случаях нужно подавить избыток тех или иных гормонов (пролактин, щитовидной железы, тестостерон) или проводить стимуляцию овуляции.

Графики БТ - лишь ориентировочный способ оценить гормональный статус. Есть группа женщин, у которых нет двухфазного графика, а овуляции есть и беременности наступают. Именно поэтому по одному лишь графику БТ лекарства не назначаются. Необходимо иметь на руках гормональное исследование. Эстрогены - очень серьезный препарат, они сильно влияют на репродуктивную функцию и при неправильном лечении вообще могут убрать овуляцию (между прочим именно так и действуют контрацептивы), поэтому без врача не пробуйте ими пользоваться.

Обязательно пройдите обследование на гормональный статус!

О некачественной яйцеклетке

Некачественная яйцеклетка может иметь деффекты, препятствующие нормальному ходу оплодотворения. Например, она вместо одного спермия может пропустить два, и тогда "эмбрион" погибает. Могут быть нарушения в самом генетическом материале яйцеклетки, в таком случае получившийся эмбрион неполноценен и может погибнуть еще до имплантации. К появлению некачественных яйцеклеток могут привести разные факторы, и одним из них является некачественная овуляция (например, из-за гормональных нарушений и неадекватной собственной гормональной стимуляции яичников ). Если овуляция затягивается и происходит поздно, как часто бывает при нарушении МЦ, например - на 20-30 день цикла, то яйцеклетка часто бывает неполноценной, ее оболочка стареет. Оболочка яйцеклетки очень важна в оплодотворении, она стареет также и с возрастом женщины.

Фитоэстрогены (растительные эстрогены) эффективны. Они содержатся в сое, рисе, капусте, чечевице, клевере, чесноке, пшенице и многих дугих растениях. В Азии, где потребляется много такой пищи, у девочек раньше наступают месячные, а женщины редко страдают от проявлений климакса, от рака. У мужчин-азиатов намного лучше показатели спермы по той же причине.