«Мать подала акушерке девочку, которая стала биться и хотела, видимо, кричать, но у нее не выходил уже голос. Мать хотела ее защитить, но мы ее отстранили, и мне удалось заглянуть при свете лампы-молнии девочке в горло. Я никогда до тех пор не видел дифтерита, кроме легких и быстро забывшихся случаев. В горле было что-то клокочущее, белое, рваное...

…Ямки втягивались в горле у девочки при каждом дыхании, жилы надувались, а лицо отливало из розоватого в легонький лиловый цвет. Эту расцветку я сразу понял и оценил. Я тут же сообразил, в чем дело…. «У девочки дифтерийный круп, горло уже забито пленками и скоро закроется наглухо...».

Михаил Булгаков, «Стальное горло»

(из цикла рассказов «Записки юного врача»)

 

Рассказывает ведущий эксперт Центра молекулярной диагностики CMD ЦНИИ Эпидемиологии Роспотребнадзора Михаил Лебедев  

Дифтерия (от греческого diphthera - кожа, пленка) – острое инфекционное заболевание, характеризующееся местным фибринозным воспалением, чаще всего слизистых оболочек рото- и носоглотки, а также токсическим поражением сердечно-сосудистой, нервной и выделительной систем.

Заболевание известно с глубокой древности.  Сегодня дифтерия является почти забытой болезнью, но вплоть до первой половины XX века болезнь была одной из основных причин детской смертности. Только в 1943 году в Европе дифтерию перенесли 1 миллион человек, из которых умерли 50 тысяч. Но с конца 1940-х годов, после массового введения вакцинации, произошло резкое снижение заболеваемости во всём мире. По данным ВОЗ (Всемирной организации здравоохранения), на фоне массовой вакцинации 1980-2000 гг. число зарегистрированных случаев дифтерии снизилось более чем на 90%.

Как защититься от дифтерии Photo by Heather Barnes on Unsplash

Сегодня у нас в стране ситуация с дифтерией находится под постоянным жестким контролем. Благодаря широкому охвату вакцинацией (97%) отмечаются единичные случаи заболевания. Но забывать о дифтерии пока преждевременно - она никуда не исчезла. И при изменении по каким-либо причинам ситуации болезнь готова снова нанести удар. Пример этому есть, причём из совсем недавнего прошлого: в 1989 году в СССР было зарегистрировано 839 случаев дифтерии, а на постсоветском пространстве на фоне ослабления программ вакцинации - уже 47 802 случая, погибло 1746 человек (данные 1994 года). Только ближе к началу 2000-х годов эпидемию удалось остановить.

Возбудитель дифтерии

Возбудитель болезни - коринебактерия Corynebacterium diphtheriae (дифтерийная палочка, бацилла Лёффлера) - был открыт Эдвином Клебсом в 1833 году в срезах пленок из ротоглотки больных, а уже через год Фридрих Лёффлер выделил чистую культуру дифтерийной палочки. В 1888 году Эмиль Ру и Александр Иерсен доказали, что поражения сердца, почек и центральной нервной системы, вызванные дифтерией, обусловлены воздействием на организм не самой бактерии, а вырабатываемого ею бактериального токсина (экзотоксина). Штаммы коринебактерий, вырабатывающие экзотоксин получили название токсигенных.

Именно экзотоксин является главным фактором патогенности дифтерийной палочки и его воздействие на организм лежит в основе всех клинических проявлений дифтерии, как местных, так и общих.

Как передаётся дифтерия

Основной путь передачи - воздушно-капельный. Источником заражения могут быть не только больные дифтерией, но и здоровые носители инфекции. Значительно реже инфицирование возможно и контактно-бытовым путем (через руки, предметы обихода).

Дифтерия отличается высокой заразностью. По последним данным индекс репродукции (количество людей, которых заражают типичные заболевшие) составляет 1,7–4,3 (примерно, как у COVID-19).

Наиболее опасны в плане распространения инфекции больные с дифтерией носа, зева и гортани, так как они активно выделяют возбудителя заболевания с выдыхаемым воздухом. Здоровые (бессимптомные) носители дифтерийной палочки менее заразны – они вызывают на 59-87% меньше случаев инфицирования. Но в то же время они могут быть источниками инфекции более 1 месяца.

Дети 3-7 лет наиболее восприимчивы к заражению дифтерией, однако в последние время увеличилась заболеваемость подростков и взрослых.

Клинические проявления дифтерии

Инкубационный период при дифтерии колеблется от нескольких часов до 7-10 суток (чаще 2-5 суток). Клинические проявления дифтерии разнообразны и зависят от локализации процесса и его тяжести. Наиболее тяжело заболевание протекает у детей младшего возраста.

В зависимости от локализации процесса различают дифтерию ротоглотки (встречается наиболее часто – до 99% случаев), носа, гортани, глаза, половых органов, кожи.

Дифтерия ротоглотки обычно начинается с повышения температуры тела до 38-39°С в течение 2-3 дней, общего недомогания, слабости и боли в горле при глотании. Миндалины увеличены в размерах, отёчны. На их поверхности появляется псевдомембрана - плотные плёнки бело-серого цвета, состоящие из бактерий, разрушенных клеток, лейкоцитов и белка фибрина. Псевдомембрана плотно прилегает к подлежащим тканям, при попытках её удалить ткани кровоточат. Вокруг псевдомембраны отмечается выраженная воспалительная зона. Отмечается увеличение и болезненность шейных лимфоузлов.

Плёнки псевдомембраны могут распространяться на нёбный язычок, мягкое нёбо, носоглотку. При поражении гортани возможна закупорка её просвета псевдомембраной и развитие дифтерийного (истинного) крупа.

Различают 3 стадии развития дифтерийного крупа:

  • катаральная: громкий, «лающий» кашель, осиплость голоса;
  • стенотическая: признаки стеноза (сужения) гортани - удлинение вдоха, потеря голоса, нарастание одышки, беззвучный кашель;
  • асфиксическая: развитие дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности.

Без оказания своевременной медицинской помощи больной дифтерией может умереть.

После перенесённого заболевания формируется нестойкий иммунитет, который сохраняется примерно 10 лет. Повторные заболевания возможны, но протекают легче и без осложнений.

Лабораторная диагностика дифтерии:

1. Микробиологическое исследование на возбудитель дифтерии (Corynebacterium diphtheriae) -  обследование лиц с подозрением на дифтерию; обследование контактных лиц; оценка эффективности проводимой антибактериальной терапии.

2. Полуколичественное определение антител к возбудителю дифтерии методом РПГА - оценка эффективности вакцинопрофилактики; обследование лиц с подозрением на дифтерию (в качестве дополнительного показателя); эпидемиологические обследования.

Лечение дифтерии

Введение антитоксической противодифтерийной сыворотки (ПДС) является основным методом специфической терапии дифтерии, но это лечение имеет эффект только в первые часы болезни (до того, как значительная часть экзотоксина поступит в клетки организма). Кроме того, сывороточная терапия нередко сопровождается развитием различных осложнений, поэтому проводится под тщательным наблюдением и по жизненным показаниям.

Важными компонентами лечения является антибактериальная терапия, дезинтоксикация, симптоматическая терапия (жаропонижающие, противовоспалительные, седативные средства, противомикробные средства местного действия и др.).

Бессимптомным носителям с целью предотвращения распространения инфекции назначаются антибиотики.

Как защититься от дифтерии

В основе профилактики дифтерии лежит вакцинация, проводимая в соответствии с Национальным календарем профилактических прививок. В состав современных вакцин входит дифтерийный анатоксин - своего рода «облегченная версия» токсина, которая не может причинить вред, но вызывает иммунную реакцию.

Вакцинация проводится по схеме: 3– 4, 5–6 месяцев. Первая ревакцинация проводится в 18 месяцев, вторая – в 6-7 лет, третья – в 14 лет. Средняя продолжительность иммунной защиты после прививки - примерно 10 лет, поэтому для поддержания стойкого напряженного иммунитета, защищающего от заболевания, каждые 10 лет необходимо ревакцинироваться.

Контактным лицам из очагов заболевания (не болевшим/не привитым/не имеющим сведений о прививках против дифтерии) показана вакцинация по эпидемическим показаниям.

И последнее важное замечание. Прививка от дифтерии направлена только против бактериального экзотоксина — то есть даже вакцинированные люди могут быть носителями дифтерийной палочки и источником инфекции! Это важно знать тем, кто по каким-то причинам не желает вакцинировать своего ребёнка, считая, что в окружении привитых детей и взрослых ему ничего не грозит. Это не так, в случае с дифтерией такая стратегия не работает.