На вопросы о туберкулезе отвечает ведущий эксперт Центра молекулярной диагностики CMD ЦНИИ эпидемиологии Роспотребнадзора Михаил Лебедев

Что такое проба Манту?

Проба Манту (ПМ, туберкулиновая проба) определяет реакцию иммунной системы человека на наличие возбудителя туберкулёза – Mycobacterium tuberculosis, МБТ. При постановке ПМ подкожно вводится туберкулин, представляющий собой сложную смесь антигенов МБТ. Современный туберкулин является высокотехнологичным медицинским препаратом. Если раньше для ПМ применяли туберкулин, состоящий из мертвых бактерий и результатов их жизнедеятельности, то сегодня используется очищенная форма туберкулина (PPD-туберкулин), при применении которой вероятность побочных реакций и, тем более, осложнений крайне низка.

Проба Манту – это прививка, защищающая от туберкулеза?

Введение туберкулина не приводит к активации иммунитета и образованию защитных антител к МБТ, соответственно ПМ не является прививкой и не может защитить от туберкулёза в будущем.

Также введение туберкулина не может вызвать развитие заболевания, так как препарат не содержит ни живых, ни мёртвых возбудителей туберкулёза.

ПМ является инструментом диагностики -  скрининговым тестом, направленным на раннее выявление туберкулёзной инфекции.

Photo by Girl with red hat on Unsplash

Всем ли детям должна проводиться проба Манту?

Согласно Санитарно-эпидемиологическим правилам СП 3.1.2.3114-13 «Профилактика туберкулеза» туберкулинодиагностика проводится вакцинированным против туберкулёза детям с 12-месячного возраста и до 18 лет 1 раз в год, независимо от результата предыдущих проб. Детям, не вакцинированным против туберкулёза по разным причинам, а также детям с различными сопутствующими заболеваниями и иммунодефицитными состояниями ПМ должна проводиться 2 раза в год.

Как оцениваются результаты пробы Манту?

Через 48-72 часа (на 3-й день) после введения туберкулина определяется размер образовавшегося кожного уплотнения (папулы). При этом важно измерить именно папулу, а не участок покраснения кожи вокруг неё!

Нормы размера папулы различны для детей разного возраста и учитывают вакцинацию/ревакцинацию против туберкулёза и сроки её проведения. У нас в стране вакцинация проводится новорождённым на 3-7-й день жизни вакциной БЦЖ (БЦЖ-М) - именно в раннем возрасте туберкулёз протекает особенно тяжело и представляет для малышей смертельную опасность. Детям в возрасте 6-7 лет проводится ревакцинация БЦЖ.

Что означает положительный результат пробы Манту?

Увеличение размера папулы сверх нормы показывает иммунную реакцию организма на введение антигенов МБТ, относящуюся к гиперчувствительности замедленного типа. Возникновение такой реакции возможно лишь при условии предварительной «встречи» организма с туберкулёзными микобактериями.

Но сама по себе даже очень «большая» папула диагнозом не является. Положительная ПМ может быть, как результатом инфицирования МБТ, так и проведенной вакцинации БЦЖ. Именно наличие положительной ПМ у вакцинированных является основным ограничением в интерпретации полученных результатов.

Кроме того, ложноположительный результат возможен при развитии аллергической реакции на туберкулин, недавно перенесенном инфекционном заболевании, кожных заболеваниях, инфицировании непатогенными (нетуберкулёзными) микобактериями. Большую роль играет иммунный статус пациента - при иммунодефиците отрицательный («хороший») результат может не означать отсутствие инфекции.

Что такое Диаскинтест?

Учитывая все ограничения использования ПМ российскими учёными был разработан новый, более эффективный, кожный тест с аллергеном туберкулёзным рекомбинантным – Диаскинтест. В 2022 году Диаскинтест был включён в рекомендации ВОЗ по выявлению туберкулёзной инфекции.

Главное преимущество Диаскинтеста – высокая специфичность. Он не даёт положительных результатов у вакцинированных БЦЖ и инфицированных большинством «неопасных» микобактерий. Диаскинтест успешно применяется у лиц с положительной ПМ для дифференциальной диагностики инфекционной положительной реакции (инфицирование МБТ) и реакции поствакцинальной (прививка БЦЖ).

Но и ПМ, и Диаскинтест – внутрикожные тесты с субъективной оценкой полученных результатов: оценивается (измеряется) размер папулы в месте введения препарата. И ПМ, и Диаскинтест имеют аналогичные противопоказания и ограничения (индивидуальная непереносимость, различные острые и хронические заболевания, кожные заболевания, аллергические состояния и заболевания и пр.).

Можно ли выявить туберкулезную инфекцию по анализу крови?

Учитывая недостатки методик с внутрикожным введением антигенов МБТ в последнее время широкое применение нашли иммунологические IGRA-тесты (Interferon-gamma release assays - тесты высвобождения гамма-интерферона), основанные на выявлении продукции гамма-интерферона (IFN-γ) Т-лимфоцитами в результате их взаимодействия со специфическими антигенами МБТ.

IGRA-тесты проводятся вне организма, в пробирках с кровью пациента. Продукция (высвобождение) стимулированного IFN-γ выявляется в крови только у людей, инфицированных МБТ; у неинфицированных или прошедших вак­цинацию БЦЖ IFN-γ не выявляется. Также IGRA-тесты не дают положительной реакции на инфицирование нетуберкулёзными микобактериями.

В нашей стране зарегистрированы и применяются следующие IGRA-тесты:

- TB-Feron IGRA (ТБ-ферон) - определение уровня IFN-γ Т-лимфоцитами в ответ на стимуляцию антигенами МБТ;

- T-SPOT (Т-спот) - определение количества Т-лимфоцитов, выделяющих IFN-γ в ответ на стимуляцию антигенами МБТ.

IGRA-тесты могут применяться во всех ситуациях, в которых используются внутрикожные тесты; при наличии противопоказаний к проведению внутрикожных тестов; при отказе (родителей) от проведения внутрикожных проб.

Преимуществами тестов TB-Feron IGRA и T-SPOT являются высокие аналитические характеристики (чувствительность и специфичность), объективный характер интерпретации, отсутствие противопоказаний и ограничений, безопасность и отсутствие побочных реакций, отсутствие зависимости от сроков проведения любых профилактических прививок, возможность применения у пациентов с иммунодефицитом (в т. ч. при ВИЧ-инфекции).

Положительный результат тестов TB-Feron IGRA и T-SPOT свидетельствует о наличии туберкулёзной инфекции. В таком случае необходима консультация врача-фтизиатра для определения дальнейшей тактики обследования.

Заключение: кому нужно проходить тесты на туберкулезную инфекцию?

Все скрининговые тесты предназначены для выявления туберкулезной инфекции среди всех людей. Но особое значение эти тесты имеет в так называемых «группах риска» – при наличии семейных, бытовых или профессиональных контактов с возможным источником инфекции, у лиц с иммунодефицитом различной этиологии; у детей, не прошедших вакцинацию БЦЖ.

Ранняя диагностика позволяет своевременно начать лечение, избежать возможных осложнений и предотвратить дальнейшее распространение туберкулёзной инфекции.